Spis treści
Pomyłka w dawkowaniu leku
Matka chłopca, Dominique Page, złożyła pozew 6 listopada 2024 roku, w którym opisuje tragiczne wydarzenia. Wskazuje, że lekarz Jiabi Chen zamierzał przepisać 1,5 mmol fosforanu potasu. Niestety, w systemie informatycznym pojawiła się wartość 15 mmol dwa razy dziennie, co oznaczało podanie dawki około dziesięć razy większej niż zamierzano. Ta pomyłka miała krytyczne konsekwencje dla zdrowia chłopca, który otrzymywał również inne preparaty potasu.
Dokumenty sądowe określają przepisanie 15 mmol fosforanu potasu jako „skrajnie wysoką” dawkę. Co więcej, personel medyczny, w tym farmaceuci i nadzorujący klinicyści, nie zauważył tej pomyłki. Nawet system ostrzegawczy szpitala wyświetlił alert „Red Flag” informujący o nadmiernej dawce, lecz ostrzeżenie to również pozostało zignorowane, co budzi poważne pytania o procedury bezpieczeństwa.
Jak doszło do zatrzymania krążenia?
Dwuletni De’Markus otrzymał dwie dawki leku. Ostatnia dawka została podana 3 marca 2024 roku o godzinie 20:28. Zaledwie 34 minuty później, o 21:02, chłopiec wszedł w stan hiperkaliemicznego zatrzymania krążenia. Pozew zarzuca personelowi szpitala, że nie rozpoznał natychmiastowo stanu dziecka, co skutkowało opóźnioną reakcją.
Według pozwu, zespół medyczny potrzebował ponad 20 minut na skuteczną intubację chłopca. Tak długi brak dopływu tlenu do mózgu spowodował „katastrofalne” uszkodzenie mózgu i innych narządów wewnętrznych. Mimo że serce chłopca udało się ponownie uruchomić, De’Markus doznał serii napadów drgawek i wymagał podłączenia do respiratora na oddziale intensywnej terapii.
Dziecko nie odzyskało świadomości
Chłopiec niestety nie odzyskał świadomości po dramatycznych wydarzeniach i przez kilkanaście dni był podtrzymywany przy życiu wyłącznie za pomocą aparatury medycznej. Ostateczna decyzja o odłączeniu aparatury podtrzymującej życie została podjęta 18 marca, co doprowadziło do śmierci De’Markusa. Rodzina chłopca podkreśla, że cała sytuacja była traumatycznym doświadczeniem, które do dziś wywołuje koszmary.
Dominique Page w rozmowie z WCJB wyraziła swoje rozczarowanie, podkreślając, że do tej pory nie otrzymała jasnego wyjaśnienia, co dokładnie wydarzyło się w szpitalu. Rodzina zdecydowała się na drogę sądową, pozywając UF Health Shands, Uniwersytet Florydy oraz wskazanych pracowników. Żądają odszkodowania w wysokości co najmniej 50 tysięcy dolarów, dążąc do pociągnięcia winnych do odpowiedzialności.
Czy szpital naruszył procedury opieki?
Prawnik rodziny, Jordan Dulcie, określił opiekę medyczną nad chłopcem jako „rażąco niedbałą”. Podkreślił również, że śmierć dziecka była tragedią, której można było uniknąć, gdyby zastosowano odpowiednie procedury i środki ostrożności. Jego zdaniem, zaniedbania personelu medycznego były bezpośrednią przyczyną tak tragicznego w skutkach zdarzenia.
Szpital UF Health Shands odmówił komentarza w sprawie toczącego się postępowania sądowego. Instytucja powołuje się na przepisy dotyczące ochrony prywatności pacjentów, takie jak ustawa HIPAA. Brak oficjalnego stanowiska szpitala sprawia, że rodzina De’Markusa Page’a nadal czeka na pełne wyjaśnienia i sprawiedliwość w sądzie.
"To była trudna decyzja" - powiedział minister.
Kim jest odpowiedzialny za tragiczną pomyłkę?
Głównym punktem pozwu jest odpowiedzialność lekarza Jiabi Chena za wpisanie błędnej dawki do systemu. Pozew szczegółowo opisuje, w jaki sposób brak przecinka dziesiętnego doprowadził do podania śmiertelnej dawki fosforanu potasu. Działania lekarza są kluczowym elementem dochodzenia i procesu sądowego zainicjowanego przez rodzinę chłopca.
Pozew nie ogranicza się jedynie do osoby lekarza. Obejmuje on również odpowiedzialność farmaceutów oraz nadzorujących klinicystów. Wskazuje na ich zaniechania w wychwyceniu błędu, pomimo wyświetlonego ostrzeżenia „Red Flag”. Rodzina dąży do ustalenia pełnej listy odpowiedzialnych osób i instytucji za śmierć dwuletniego De’Markusa.
Dlaczego system alarmowy zawiódł?
Istotnym aspektem sprawy jest pytanie, dlaczego system ostrzegawczy szpitala nie zapobiegł tragedii. Pomimo sygnalizowania „Red Flag” o nadmiernej dawce, lek został podany. Analiza funkcjonowania tego systemu oraz procedur reakcji na alarmy będzie kluczowa w procesie sądowym.
Śledztwo ma na celu ujawnienie, czy system był prawidłowo skonfigurowany i czy personel był odpowiednio przeszkolony w zakresie reagowania na jego ostrzeżenia. Niewykorzystanie alertu, który miał chronić pacjentów, stanowi poważne zaniedbanie i jest przedmiotem dochodzenia.
Jakie są konsekwencje prawne dla szpitala?
Rodzina Page'ów pozywa UF Health Shands, Uniwersytet Florydy oraz kilku konkretnych pracowników. Kwota odszkodowania, której żądają, wynosi co najmniej 50 tysięcy dolarów. Postępowanie sądowe ma na celu nie tylko zadośćuczynienie finansowe, ale także uzyskanie sprawiedliwości za śmierć dziecka.
Sprawa ta może mieć szerokie konsekwencje dla szpitala i jego reputacji. Może również wpłynąć na zmianę procedur bezpieczeństwa pacjentów w innych placówkach medycznych. Wyrok sądu w tej sprawie może ustanowić ważny precedens dotyczący odpowiedzialności za błędy medyczne w USA.
"To była trudna decyzja" - powiedział minister.
Czy szpital zmieni procedury po tragedii?
Obecnie szpital UF Health Shands odmawia komentowania sprawy, powołując się na ochronę prywatności pacjentów. Mimo to, nacisk publiczny i prawny może zmusić placówkę do przeglądu i potencjalnych zmian w swoich wewnętrznych procedurach. Rodzina i opinią publiczna oczekują, że taka tragedia nigdy więcej się nie powtórzy.
Eksperci ds. bezpieczeństwa pacjentów podkreślają, że takie incydenty powinny prowadzić do gruntownej analizy przyczyn i wprowadzenia skutecznych mechanizmów zapobiegawczych. Celem jest zapobieganie podobnym błędom w przyszłości i zwiększenie zaufania do systemu opieki zdrowotnej.
Artykuł i zdjęcie wygenerowane przez sztuczną inteligencję (AI). Pamiętaj, że sztuczna inteligencja może popełniać błędy! Sprawdź ważne informacje. Jeżeli widzisz błąd, daj nam znać.
